Reha-Recht

Haben Sie sich auch über die Vorgehensweise der DAK geärgert, wenn der Patient eine Wunschklinik vorschlägt?

• Vorkasse des Patienten statt Sachleistung der DAK?
• Mehrkostenabrechnung für Wunschklinik zwischen Klinik und Patient statt zwischen Versichertem und Krankenkasse?  
• Kein Rechtschutz für den Patienten, da kein Bescheid über Klinikzuweisung und Mehrkosten erteilt wird?

Sicher haben sich viele DAK Patienten durch dieses Vorgehen einschüchtern lassen und von ihrer Wunschklinik Abstand genommen, weil sie nicht die Behandlungskosten verauslagen wollten oder konnten.  

In einem aktuellen Patientenfall des Arbeitskreis Gesundheit e.V. konnten wir mit anwaltlicher Unterstützung für den Patienten eine wichtige Entscheidung erreichen. Unseres Erachtens nach können sich über diesen Fall hinaus auch andere Patienten auf die Entscheidung berufen. Wir gehen davon aus, dass dieser Fall auch unsere Bemühungen beim BVA unterstützen wird, die DAK zu gesetzmäßigem Verhalten zu veranlassen.  

Vorgehensweise der DAK: Patient soll in Vorleistung gehen  

Ausgangspunkt war die von der DAK bekannte Vorgehensweise: Der Patient äußert einen Klinikwunsch und bekommt daraufhin von der DAK mitgeteilt, dass die DAK „nach pflichtgemäßem Ermessen“ eine Rehabilitationseinrichtung ausgesucht habe. Abweichend hiervon  komme die DAK dem Patientenwunsch gerne nach und erstatte gegen Einreichung der Originalrechnung eine bestimmte Pauschale. Ein Bescheid mit Rechtsmittelbelehrung wird hierüber nicht erteilt.   Der Patient forderte daraufhin die DAK mit eintägiger Fristsetzung auf, einen rechtsmittelfähigen Bescheid zu erteilen, in dem die DAK nicht eine Kostenerstattung sondern die Kostenübernahme für die Wunschklinik erklärt. Die DAK beschied zwar fristgerecht, aber in der Sache abschlägig nur Kostenerstattung statt Kostenübernahme zu schulden mit der „stichhaltigen“ Begründung: „Ich möchte Sie darauf hinweisen, dass es Ihr Wunsch ist, im NN-Zentrum behandelt zu werden und somit Ihre eigene Entscheidung“.

Patient wehrt sich: einstweiliger Rechtsschutz  

Daraufhin beantragte der Patient beim Sozialgericht im Wege der einstweiligen Anordnung die DAK zu verurteilen, die Wunschklinik zuzuweisen und gegenüber der Wunschklinik eine Kostenübernahme zu erklären.

Begründung im einstweiligen Rechtsschutz  

Der Anspruch des Patienten auf Kostenübernahme wurde im Wesentlichen begründet: § 40 Abs 2 SGB V soll ausweislich der Gesetzesbegründung die Patientenrechte stärken. Es gibt keine Hinweise, dass hier nicht mehr das Sachleistungsprinzip gelten soll. Auch kann die Kostenübernahmeerklärung gegenüber der Wunschklinik nicht um vom Patienten zu tragende Mehrkosten gekürzt werden. Evtl. anfallende Mehrkosten sind im Verhältnis Patient / Krankenversicherung abzurechnen, da die Wunschklinik mangels entsprechender Informationen gar nicht über die Mehrkosten entscheiden kann und es hierfür auch an einer gesetzlichen Grundlage fehlt, dass die Wunschklinik dem Patienten Mehrkosten in Rechnung stellen kann.  

Sozialgericht signalisiert Entscheidung zugunsten des Patienten/Versicherten  

Nachdem das Sozialgericht signalisierte, dass es sich dieser Auffassung anschließen wird, erklärte die DAK gegenüber der Wunschklinik volle Kostenübernahme (nicht um Mehrkosten gekürzt) und kündigte an, über Mehrkosten dem Patienten einen Bescheid zu erteilen.