Arztstempel
AOK LKK IKK VdAK AEV Knappschaft

Name,Vorname des Versicherten

geb. am
Kassen-Nr.     Versicherten-Nr.                 Status

Vertragsarzt-Nr.     VK gültig bis               Datum

Herr/Frau ............. ist bei mir seit ............ in ............... (z.B. allgemeinmedizinischer) Behandlung.

Folgende Erkrankungen wurden diagnostiziert:
1........................................... seit ..............
2........................................... seit ..............
3........................................... seit ..............
(evtl. auch frühere Behandlungen durch Kollegen anführen)

Die letzten Untersuchungsergebnisse sind dieser Bescheinigung in Kopie beigefügt oder können, soweit noch erforderlich, angefordert werden.

Die Beschwerden haben bereits zu einer Erkrankung geführt. Nähere Ausführungen.

(oder) Die Leiden bedeuten eine Behinderung mit Funktionsbeeinträchtigung/en, die sich in erheblicher Weise auf das Leben des/der Patienten/tin auswirken. Nähere Ausführungen.

(oder) Die Leiden haben zu einer Pflegebedürftigkeit geführt. Nähere Ausführungen.
Dabei steht/stehen die Diagnose/Diagnosen im Vordergrund.

Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten sind ausgeschöpft. (Welche durchgeführt, warum kein Erfolg oder ambulante Maßnahmen sind überhaupt nicht angezeigt, weil .... z.B. familiäre Situation, Infrastruktur)

Daher ist bei intensiver qualifizierter Behandlung und gleichzeitiger beruflicher/familiärer Entpflichtung eine stationäre Rehamaßnahme dringend indiziert.

Der Schwerpunkt der stationären Behandlung sollte dabei auf folgenden Gebieten liegen:

Ergänzend ist ........ (z.B. Diätberatung/gezieltes Verhaltenstraining) hinsichtlich der Risikofaktoren ............... notwendig.

Das stationäre Heilverfahren soll ................ (Rehaziel) bewirken.

Für die Durchführung des Heilverfahrens schlage ich die Klinik ............. vor, die aus folgenden Gründen besonders geeignet ist

Unterschrift

(Für GKV-Mitglieder ist für diese Bescheinigung EBM Nr. 79 abrechnungsfähig)