Arztstempel
AOK LKK IKK VdAK AEV Knappschaft

Name,Vorname des Versicherten

geb. am
Kassen-Nr.     Versicherten-Nr.                 Status

Vertragsarzt-Nr.     VK gültig bis               Datum

Herr/Frau ............. ist bei mir seit ............ in ............... (z.B. allgemeinmedizinischer) Behandlung.

Folgende Erkrankungen wurden diagnostiziert:
1........................................... seit ............
2........................................... seit ............
3........................................... seit ............
(evtl. auch frühere Behandlungen durch Kollegen anführen)

Die letzten Untersuchungsergebnisse sind dieser Bescheinigung in Kopie beigefügt oder können, soweit noch erforderlich, angefordert werden.

Die Beschwerden bedeuten eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen werden.
Gründe:
(oder) die Beschwerden führen zu einer erheblichen Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des (Kindes), weil.......

(oder) aufgrund der Beschwerden steht eine Pflegebedürftigkeit zu erwarten, weil ......
Dabei steht/stehen die Diagnose/Diagnosen im Vordergrund.

Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten sind ausgeschöpft. (Welche durchgeführt, warum kein Erfolg oder ambulante Maßnahmen sind überhaupt nicht angezeigt, weil .... z.B. familiäre Situation, Infrastruktur)

Daher ist bei intensiver qualifizierter Behandlung und gleichzeitiger beruflicher/familiärer Entpflichtung eine stationäre Vorsorgemaßnahme dringend indiziert.

Der Schwerpunkt der stationären Behandlung sollte dabei auf folgenden Gebieten liegen:

Ergänzend ist ............. (z.B. Diätberatung/gezieltes Verhaltenstraining) hinsichtlich der Risikofaktoren ............... notwendig.

Das stationäre Heilverfahren soll ................. (Rehaziel) bewirken.

Für die Durchführung des Heilverfahrens schlage ich die Klinik ............ vor, die aus folgenden Gründen besonders geeignet ist

Unterschrift

(Für GKV-Mitglieder ist für diese Bescheinigung EBM Nr. 79 abrechnungsfähig)